ВНЧС как краеугольный камень в стоматологии

Рано или поздно практический каждый стоматолог, будь он терапевт, ортодонт или хирург, сталкивается с пациентами, имеющими проблемы с ВНЧС. Это связано с тем, что распространенность пациентов с нарушениями ВНЧС постоянно растет и на данный момент достигает более 65%. Часто проблемы возникают даже после уже проведенного ортодонтического или ортопедического лечения.

При каких стоматологических проблемах можно выявить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) в 99% случаях?

 1. В ортопедической стоматологии:

• Генерализованная стираемость и снижение высоты прикуса;
• Потеря жевательной эффективности вследствие большого количества разрушенных или удаленных зубов;
• Концевые дефекты односторонние или двусторонние.

Рис.1 Слева — Стираемость зубов. Снижение нижней трети лица. Справа - Стабилизация ВНЧС и позиции  нижней челюсти, реконструкция прикуса.

Тотальное протезирование таких пациентов без учета ВНЧС и правильного положения нижней челюсти приведет к появлению:
- ухудшения общего самочувствия (головные боли, лицевые боли,мигрени, невралгии 5 и 7 пары черепных нервов)
- Сильного дискомфорта и неудобства смыкания в прикусе
- Симптомов ВНЧС, болей, спазмов мышц
- Начавшихся сколов ортопедических конструкций
- Начавшихся проблем с деснами и костной тканью (эти осложнения отсрочены во времени 2-3года)

2. В терапевтической стоматологии

• Патологическая стираемость;
• Частые, множественные кариесы и нарушения целостности эмали;
• Клиновидные дефекты;
• Сколы эмали и реставраций во фронтальном отделе по режущему краю.

Рис2. Слева - Генерализованная стираемость зубов, дистализация нижней челюсти с блокировкой, снижение нижней трети лица. Справа - Стабилизация позиции нижней челюсти, реконструкция прикуса прямыми композитными реставрациями.

Терапевтическое лечение таких пациентов, особенно с попыткой восстановления анатомии зуба проводимое без учета состояния ВНЧС, тонуса жевательных мышц, будет приводить к:
- постоянному неудобству прикуса,  просьбам «пришлифовать пломбу»;
- появлению болей неврологического характера;
- появлению парестезий и извращенного вкусового восприятия;
- частым сколам реставраций;
- частым рецидивамкариеса и возникновению новых;
- рецидивам клиновидных дефектов.

3.  В Хирургической стоматологии, пародонтологии:

• Резорбция костной ткани (при исключении гормонального нарушения в организме);
• Рецессии десны (часто в сочетании с клиновидным дефектом);
• Патологическая подвижность группы зубов;
• Парестезия по ходу 3 ветви Тройничного нерва (односторонний спазм медиальной крыловидной мышцы);
• Появление пародонтальных карманов, присоединение вторичной инфекции;
• Кровоточивость десен.

4. В ортодонтической стоматологии:

• Выраженная скученность зубов;
• Дистальный прикус;
• Нарушение открывания рта;
• Перекрестный прикус;
• Боковые смещения нижней челюсти;
• Асимметрия лица. [7,9]

Рис.3. Слева - Выраженная патологическая окклюзионная кривая нижней челюсти, глубокое перекрытие. Справа - Стабилизация позиции нижней челюсти и окклюзии.

 

Любая выбранная тактика лечения прикуса без понимания ВНЧС и правильной позиции нижней челюсти без вывиха диска ВНЧС, приведет к:

• ухудшению общего самочувствия пациента;
• появлению головных болей, мигреней, невритов;
• появлению головокружения;
• спазмам и болям ВНЧС;
• Отсутствию удобного смыкания зубов после лечения.

Рис.4. Слева - Дистальный прикус, снижение высоты нижней трети лица. Справа - Нормализация положения нижней челюсти, нормализация функции ВНЧС.

 

Также «неявные»  симптомы нарушения  ВНЧС, которые могут заметить врачи смежных специальностей:

Невролог

1. Головные боли напряжения
2. Мигрени
3. Невралгия тройничного нерва
4. Невралгия лицевого нерва
5. Боли позвоночника (чаще шейный отдел)
6. Головокружения
7. ВСД
8. Скачки давления
9. Шум в ушах
10. Постоянная вялость, сонливость, отсутствие бодрости

Лор

1. Нарушения носового дыхания
2. Частые гаймориты
3. Частые тонзиллиты
4. Храп
5. Синдром ночного апноэ

Косметолог (Эстетическая медицина)

1. Спазмы мышц ВНЧС
2. Появление двойного подбородка (атония мышц дна полости рта, или их спазм с дистальным смещением нижней челюсти)
3. Глубокие носогубные складки
4. Напряжение мышц шеи (плятизма)
5. Нарушение тургора кожи и ее обвисание (нижней 1/3 лица)
6. Асимметрия лица и функции мимических мышц

Ортопед

Сколиоз позвоночника в 80-90% случаях сочетается с паттернами черепа, вследствие чего приводит к скрутке твердой мозговой оболочки и мышечной адаптации, с появлением ДВНЧС.

 

Клиническая классификация

1. Вправляемый вывих

• на раннем открытии односторонний
• в середине открытия односторонний
• в конце открытия односторонний
• на раннем открытии двусторонний
• в середине открытия двусторонний
• в конце открытия двусторонний

2. Перемежающийся вывих

• односторонний
• двусторонний

3. Невправляемый вывих (блок открытия)

• односторонний острый
• односторонний хронический
• двусторонний острый
• двусторонний хронический

Виды вывихов ВНЧС:

1. Начальный вывих височно-нижнечелюстного сустава

Проявляется наличием дискомфорта, возможно боли в суставе или бессимптомное течение. Можно обнаружить небольшие тихие щелчки при открытии-закрытии ртапальпаторно через наружный слуховой проход. Может быть полностью устранен при нормализации тонуса жевательных мышц.

Рис.11.Схематичное изображение смещенного диска ВНЧС кпереди относительно головки сустава, с последующим вправлением при открытии рта, со щелчком.

 

Рис.12. Схематичное изображение ВНЧС в фазе открытого рта, головка нижней челюсти располагается на суставном диске, связочный аппарат диска не поврежден. Норма.

 

Щелчки свидетельствуют о том, что диск вправляется и вывихивается каждый раз, когда происходит открытие-закрытие рта. Этот постоянный вывих может давать начало артрита ВНЧС сустава, с появлением боли, дискомфорта в суставе, а может проходить бессимптомно, лишь незначительно пощелкивая.Иными словами, при плотно сомкнутых зубных контактах в привычном прикусе диск уже находится в вывихнутом состоянии, даже, прежде чем рот начнет открываться. Пальпаторно имеется выраженное спазмирование медиальной и латеральной крыловидных мышц. Пощелкивание ВНЧС значительно уменьшается или прекращается полностью при расслаблении этих мышц.  Нормальное взаимоотношение мыщелок-диск-ямка уже нарушено.

Рис.13. Графическое изображение открытия рта при наличии девиации слева, открытие рта в полном объеме. Девиация слева указывает на дислокацию диска с вправлением слева.

 

2. Длительный вывих височно-нижнечелюстного сустава. Вправляемый

Проявляется наличием более громких щелчков в суставе, хрустом, возможны периоды обострения болевого синдрома. Вывих диска, продолжающийся длительное время способствует разрыву связочного аппарата диска или его сильному пере растяжению.  На зубном уровне у таких пациентов 78-82% уже имеются необратимые изменения.

• Стираемость 86% (разной степени)
• Снижение высоты прикуса 92%
• Частые сколы реставраций, пломб 87%
• Дистализация нижней челюсти 99%

Диск при этом уже теряет свою форму, становится неравномерным, истонченным. Простое повышение высоты прикуса соответственно ортопедическим индексам не влияет положительно на динамику щелчков ВНЧС. А зачастую наоборот, вызывает усиление спазмов и парафункции жевательных мышц, появление болей и обострений ВНЧС.

Рис.14. Схематичное изображение.А: диск между суставными поверхностями головки нижней челюсти и височной кости

В: диск смещен кпереди, головка нижней челюсти дистализирована, сужение суставной щели.

С: открытие рта при смещении диска кпереди с репозицией головки нижней челюсти на диск со щелчком.

D: Закрытие рта сопровождающееся щелчком и вывихом диска ВНЧС кпереди

Рис.15. МРТ ВНЧС:

А – Нормальный ВНЧС закрытый рот и открытый рот. Соотношение диск- мыщелок не нарушено

В – Дислокация диска кпереди относительно суставной головки, но при открытии рта головка нижней челюсти на диске на вершине суставного бугорка – Вправляемый вывих ВНЧС, с редукцией.

С – Дислокация диска кпереди с изменением формы диска, с признаками повреждения заднего связочного аппарата. На открытии рта блокировка головки нижней челюсти без репозиции диска, диск больше сместился кпереди на вершину составного бугорка, головка нижней челюсти осталась кзади без возможности открыть рот в полном объеме.

 

3. Перемежающийся вывих ВНЧС

Перемежающийся вывих — это такой вывих, когда повреждённый ВНЧС сустав с редукцией периодически не вправляется, заклинивает, и периоды вправления диска происходят все реже. Происходит чередование вывиха диска с вправлением и без вправления. Периодически челюсть «заклинивает», и пациенту приходится самому манипулировать своей нижней челюстью, чтобы разблокировать сустав. В большинстве случаев этот тип дисфункции возникает постепенно, но может случиться нарушение такого типа ВНЧС сустава и за один день. Чем быстрее это возникает и прогрессирует, тем хуже прогноз для таких пациентов, и часто такой ВНЧС перерастает в заблокированный не вправляемый вывих. При развитии дегенеративных изменений связочного аппарата, такой не вправляемый вывих дичка полностью вылечить станет невозможно.

Рис.16. Схематичное изображение дегенеративногоартрита ВНЧС с разрушением структуры диска и суставных поверхностей головки нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев сдавление мыщелком ретродискарной зоны и связочной пластины, вызывает некроз и перфорацию связки головкой мыщелка. В последствии возникает трение костных структур головки нижней челюсти об суставную поверхность височной ямки, во время каждого открытия рта. Клинически будут слышны звуки при каждом движении нижней челюсти, называющиеся крепитацией, «звук битого стекла» – дегенеративный остеоартрит.

4. Невправляемый вывих ВНЧС

При этой стадии открытие рта не сопровождается вправлением диска, те диск не заскакивает на свое место, не происходит щелчка. Ранее щелкающий сустав перестает щелкать. Часто пациенты этому радуются, ведь щелчки являлись свидетельством патологического вывиха диска. Однако отсутствие щелчка в данном случае не указывает на благоприятный исход заболевания сустава. Наоборот. Рот перестает открываться в полном объёме, нижнюю челюсть ограничивают спазмированныемышцы (латеральная и медиальная крыловидные), и диск ВНЧС находящийся кпереди. Со временем открытие рта может увеличиться до полного объёма 45-50мм, что свидетельствует о разрыве связочного аппарата диска, его более сильном выходе в бесконтрольное переднее положение или о его фрагментации и потере формы. [1,4]

Рис.17. Схематичное изображение смещения диска кпереди относительно головки мыщелка с невозможностью открытия рта, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Вывих ВНЧС без редукции

 

Рис.18. МРТ ВНЧС, открытый рот с невозможностью репозиции диска, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Невозможность выхода головки нижней челюсти на вершину суставного бугорка. Вывих ВНЧС без редукции

 

Мышечное напряжение жевательной группы настолько велико, что рот просто невозможно открыть широко и самопроизвольно вправить диск. Мышечно-связочный аппарат блокирует вправление суставного диска. Латеральная и медиальная крыловидные мышцы пучком связочного аппарата прикрепляются к переднему полюсу диска ВНЧС, и их спазмирование удерживает и усиливает смещение диска ВНЧС кпереди и медиально.

Рис.19.Схема графического изображения открытия рта с невправляемым вывихом ВНЧС слева, с наличием дефлексии влево, с ограничением открытия рта.

 

Патофизиология

Нарушения в суставе ВНЧС тянут за собой каскад патологических реакций, отражающихся невозможностью стоматологического лечения больного.

1. Патологическая стираемость зубов – разной степени выраженности. 30-95% пациентов

Основной механизм формирования связан с парафункцией жевательных мышц: m.Masseter, m.Ptherygoideuslateralisetmedialis, m.Temporalis. При выраженном спазме этих мышц нагрузка на зубы достигает 80кг непрерывного давления, с периодами ночного усиления давления при отсутствии контроля во сне. Также стирание зубов – это адаптационный механизм организма в попытке подстроить прикус в более удобное положение и изменить условия для нижней челюсти. Это необратимый каскад реакций, запускаемый организмом- CirculusVitiosus - Порочный круг, выйти из которого организм самостоятельно не может.

Невозможно протезировать или терапевтически лечить пациента при выраженной стираемости зубов, будут происходить постоянные сколы реставраций.

2. Парафункция жевательных мышц 86-97% – механизм ее возникновения связан со сдавлением ретродискарной зоны или биламинарной пластинки на задней стенке ВНЧС сустава головкой нижней челюсти. С момента дислокации диска ВНЧС кпереди, происходит дистальное смещение головки нижней челюсти и сдавление биламинарной зоны сустава.Мышечная контрактура – это защитный механизм, ограничивающий использование поврежденного сустава.

3. Ночной бруксизм 50-76% и кленчинг - усиление мышечного спазмирования жевательных и височных мышц в ночное время суток, с появлением скрежета зубов, повреждением эмали и, при чрезмерном стискивании, повышение внутрисуставного давления ВНЧС. Возникает в результате ослабления коркового влияния на тонус жевательных мышц – снижениеконтроля во сне, и доминирование подсознательного усиления адаптации организма, попытка изменить прикус самостоятельно, особенно позицию нижней челюсти. Организм стремиться выдвинуть нижнюю челюсть в переднее положение, самостоятельно устранить ее дистальное смещение и сдавление биламинарной зоны. Также этот механизм связан с попыткой постуральной адаптации во сне при нестабильности крестцово-подвздошного сочленения. При повышении внутрисуставного давления ВНЧС, превышающего давление сосудов и капилляров ретродискарной зоны, возникаетгипоксия и прекращается перфузия тканей, что приводит к накоплению свободных радикалов, изменению вязкости синовиальной жидкости и к деструктивным изменениям элементов ВНЧС.

4. Дистализация нижней челюсти 99%- патофизиология процесса имеет ряд причин. Изначальная патология прикуса, связанная с нарушением правильного горизонтального положения верхней челюсти в черепе, приводит к подстраиванию нижней челюсти, и формированию асимметричных мышечных дисфункцийжевательного аппарата. В связи с чем появляются спазмированные группы мышц, начинается утягивание нижней челюсти дистально. Сформированной зубной уровень также имеет отражение изначально нарушенных позиционных взаимоотношений костей верхней и нижней челюсти. Неправильное осевое расположение зубов, неправильные кривые Шпея, начавшиеся разрушения эмали и стираемость – все это запускает CirculusVitiosus по снижению высоты прикуса и усилению дистализации нижней челюсти, увеличению спазма мышц. Как только происходит дислокация диска ВНЧС, все патофизиологические механизмы усиливаются.

Лечение таких пациентов осложнено невозможностью простого поднятия прикуса и не ограничивается выдвижением нижней челюсти вперед. Запущенные патологические механизмы будут стремиться квозврату положения нижней челюсти и провоцировать появление осложнений.

Сразу можно оговорить наличие дисфункции ВНЧС при мезиальном перекрытии. Данный вид патологии прикуса сформирован ретропозицией верхней челюсти краниально, при которой она также входит в смещение вверх и кзади, то есть укорачивается средняя зона лица. При этом траектория закрытия рта нижней челюстью приобретает вынужденное дистальное смещение и подтягивается кверху, но за счет сильного уменьшенного размера вч, формируется мезиальный прикус с дисфункцией ВНЧС.

5. Синдром ночного апноэ 5-10% - данный симптом связан с дистальным смещением нижней челюсти, наличием парафункции жевательных мышц, патологическим окклюзионным взаиморасположением зубов и сужением дыхательных путей. Вылечить таких пациентов может только стоматолог, с учетом нормализации ВНЧС, тонуса жевательных мышц, устранения дистального положения нижней челюсти и окклюзионной реконструкции прикуса.

6.Симптомы со стороны ВНЧС:

• Щелчки в ухе с невозможностью пережевывания пищи
• Шум в ушах
• Ограничение открытия рта
• Боли ВНЧС при употреблении пищи и боли в покое
• Периодическая блокировка рта –заклинивание
• лицевые боли(односторонние)

Для лечения таких пациентов необходима полная или частичная реконструкция прикуса, с условием устранения симптомов в результате лечения ВНЧС и достижения стойкой ремиссии на протяжении 6-12 месяцев. [1,2]

 

Патофизиология процесса связана со сдвигом нижней челюсти в неправильное положение относительно ее суставных ямок, сопровождающееся смещением диска кпереди латерально или медиально (чаще). В норме диск ВНЧС выполняет амортизирующую функцию, при его дислокации он мешает движению в суставе. Нижняя челюсть, смещенная в патологическое положение, уже не может самостоятельно встать на диск. Головка нижней челюсти начинает сдавливать заднюю стенку ВНЧС сустава, где располагается биламинарная зона и сосудистонервный пучок. Возникает рефлекторное спазмирование околосуставных мышц, ограничивающих дальнейшее движение поврежденного сустава. К ним постепенно присоединяются другие жевательные мышцы, мышцы дна полости рта, задней зоны шеи. Создается зона дисбаланса голова и шея, на уровне зубов также постепенно начинаются изменения, связанные с разрушением эмали и стираемостью. При возникновении асептического воспаления в суставе, появляются симптомы острого артрита, или обострения хронического, сопровождающиеся болью, отеком тканей сустава.При деструктивных процессах в суставе, разрушении хрящевых суставных поверхностей, болевая дисфункция может присутствовать постоянно, разной степени выраженности. Со стоматологической стороны невозможно найти удобное положение в прикусе, при имеющихся конфликтах. Пациент может страдать от невозможности найти удобное положение для смыкания зубов, от постоянного спазма и усталости мышц, от болевых ощущений в области ВНЧС или лице. Ортопедическоелечение страдающего пациента невозможно, ортодонтическое лечение может ухудшить самочувствие и усилить все имеющиеся симптомы.

7.Психические нарушения при дисфункции ВНЧС

 Патофизиология процесса такова, что у пациентов с постоянным напряжением мышц зоны ВНЧС и лица, начинает увеличиваться количество психологического стресса, напряжения. Они не могут найти покоя, достичь расслабления. Ночью также мышца в тонусе, работают на адаптацию, бруксируют, им не остановиться. Уколами ботуллинотаксина тут не помочь, так как причинные патогенетические механизмы найдут как по-другому пытаться перестроить тело, и процесс при этом не остановится. Также наличие длительной болевой дисфункции в голове приводит к расстройству сознания, появлению нервных тиков, фобий, усилению тревожности.

Диагностика

Зачастую, для диагностики используют КТ ВНЧС или зонограмму. Оба эти метода малоинформативные, так как выявленное сужение суставной щели не обязательно указывает на наличие смещения диска ВНЧС, он может быть истончен, но находиться на месте.

Рис.5 КТ ВНЧС, сужение суставной щели правого ВНЧС, артроз и деструкция суставной поверхности головки нижней челюсти правого ВНЧС.

Рис.6. Зонограмма ВНЧС, сужение суставных щелей ВНЧС

 На КТ и зонограмме, предназначенных для исследования зубов и костной ткани, диск не визуализируется, т.к. имеет хрящевое строение. Наиболее информативным методом диагностики можно считать МРТ ВНЧС в позиции открытого и закрытого рта, где визуализируется не только диск ВНЧС, но и его связочный аппарат. Разрыв связочного аппарата или его повреждение указывает на длительность процесса и невозможность полной регенерации при лечении ВНЧС.[3,5]

Рис.7. МРТ ВНЧС визуализируется диск ВНЧС, расположенный правильно на 12 часах без дислокации. Головка нижней челюсти расположена правильно, сужения суставной щели нет, суставные поверхности и связочный аппарат без деструктивных изменений

Рис.8. Схема открытия рта, графическое изображение траектории, норма. Открытие ровное, в полном объеме, без девиации и дефлексии.

Рис.9. Изображение смещенного кпереди диска ВНЧС, дистализация головки нижней челюсти.

Рис.10. МРТ ВНЧС слева до лечения, дислокация диска ВНЧС кпереди без редукции, невправляемый вывих ВНЧС, открытый рот, признаки повреждения связочного аппарата. Справа сустав ВНЧС после лечения, расположение диска на 11,5 часах без выраженной дислокации.

 

Основные принципы диагностики дисфункции ВНЧС

Самое главное в практике врача стоматолога любой специализации – заподозрить нарушения в суставе вовремя, до лечения зубов. Стоматологическое лечение пациентов с нарушением сустава требует повышенной бдительности, даже если ВНЧС находится в ремиссии и не проявляется симптоматичеки на момент обращения.

При осмотре можно выявить асимметрию лица, смещение нижней челюсти в бок или кзади, снижение высоты нижней трети лица, спазмированное удерживание зубов сомкнутыми.

При открытии рта оценивается ширина межрезцового расстояния, в норме которая составляет 45-50мм, траектория открытия рта – должна быть ровной, траектория закрытия рта, также при смыкании зубов должны образовываться множественные контакты одновременно, без их поиска и без смещения нижней челюсти в конце фазы закрытия рта.

Рис.20. Схематичное отображение нарушений траектории  открытия рта при разном виде дисфункции ВНЧС.

Пальпаторно жевательные мышцы и мышцы дна полости рта оцениваются как нормотонус, без спазмов, тургор кожи над ними должен быть в норме. В полости рта пальпируются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, которые должны быть безболезненными и не напряженными, их мышечная ткань не должна выбухать в ротовую полость и ощущаться гипертрофированной.

Аускультативно мизинцем доктора, установленном в наружном слуховом отверстии пациента подушечкой кпереди, необходимо в тишине прослушать работу ВНЧС сустава на фазе открытия рта и закрытия несколько раз. В норме не должно быть слышно никаких патологических шумов, скрежета, крепитации, щелчков как на фазе открытия, так и на закрытии. Рот должен пациент открывать полностью и закрывать до момента появления зубных контактов.

В полости рта необходимо оценить состояние зубного ряда, в норме не должна выявляться скученность зубов, множественные кариесы, трещины и стираемость эмали, клиновидные дефекты – при наличии таковых нарушение работы сустава ВНЧС встречается в 50- 80% случаях.

Данные обьективного обследования МРТ должны указывать в норме на правильное соотношение диска относительно головки нижней челюсти без его дислокации.

КТ черепа совмещенное с аксиографией – этот вид объективного исследования позволяет оценить все кости черепа и их взаимное расположение, наличие смещений суставных ямок височных костей, ротаций нижней челюсти, адаптационного сколиоза. На основании этого можно увидеть глобальную картину черепных и окклюзионных нарушений, приведших к дисфункции ВНЧС и отобразившихся на прикусе симптоматически. Для данного метода необходимо произвести КТ черепа максимального размера, аксиографичесское исследование траектории открытия и закрытия рта, сканирование зубов верхней и нижней челюсти, совмещение всех полученных данных в единую картину с помощью компьютерной программы.

Рис.21 КТ черепа совмещенное со сканированной окклюзией пациента. Синяя плоскость – уровень горизонта. Средняя плоскость – HIP. Нижняя плоскость – зубная. По данным КТ выявлено несоответствие зубной плоскости, скелетной плоскости верхней челюсти, разворот верхней челюсти относительно черепных ориентиров, несоответствие оси позвоночного столба плоскости верхней челюсти.

 

Рис.22.КТ черепа, совмещённое со сканом окклюзионной плоскости и зубов верхней челюсти. Отчетливо видны соединения между костями – швы черепа, прослеживается ротация затылочной кости, разное расположение височных костей, наклон Атланта -С1 относительно вертикальной оси, соответствующий мыщелкам затылочной кости. Несоответствие оси позвоночного столба и черепа. Плоскости те же, см. рис21

 

Рис.23. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Видна ротация нижней челюсти относительно оси шейного отдела позвоночника. Ротация С1 относительно черепа. Разное расположение височных костей и соответственно суставных поверхностей ВНЧС

 

Рис.24. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Красная линия проведена по слуховым отверстиям. Нижняя челюсть ротирована и смещена неравномерно отностительно слуховых отверстий височных костей. Суставные впадины ВНЧС находятся на разном уровне относительно осей черепа, верхней челюсти и шейного отдела позвонков. Позвоночные отверстия С1-С2 всвязи со смещением и разворотом позвонков имеют неравномерный просвет, с резко суженным просветом с одной стороны (нарушение мозгового кровообращения)

 

Рис.25. Кт черепа со сканированной плоскостью окклюзии верхней челюсти. Визуализируются швы черепа, наклонная плоскость окклюзии относительно горизонтальной линии, проведенной по слуховым проходам.

 

Лечение ВНЧС

• Стабилизация правильного положения нижней челюсти, установленного без дислокации диска и без дистального смещения нижней челюсти. Чаще всего это положение в прямом резцовом перекрытии с межрезцовым разобщением в 4-6мм. Это временное декомпрессионное и нейромышечное положение нижней челюсти, достигаемое с помощью сьемныхокклюзионных шин.
• Изготовление в полости рта разобщающей шины для временного ношения, фиксирующей положение нижней челюсти без дислокации диска. Такие шины позволяют достичь мышечного баланса зоны ВНЧС, дна полости рта, жевательных мышц и мышц шеи. Расслабление мышц способствует устранению порочного круга, связанного с окклюзией и ее нарушением.
• Периодическое ручное или физиотерапевтическое расслабление жевательных мышц, мышц в полости рта, мышц задней группы шейного отдела.
• Ручная коррекция позиции Атланта, черепных швов и их асимметричного положения. Остеопатическое лечение черепа, осанки, таза.
• После стабилизации ВНЧС 3-9 месяцев необходима коррекция зубного уровня методом формирования удобных зубных контактов без вывиха диска ВНЧС. Метод пришлифовывания зубов использовать категорически не рекомендуется, тк в 99% случаях у пациентов с нарушениями сустава наблюдается снижение высоты прикуса, и необходимая реконструкция предполагает его завышение для возврата в физиологическое положение ВНЧС. Удаление премоляров также противопоказано, оно приводит к скручиванию верхней челюсти в черепе, нарушению естественного физиологического размера челюстей и их плоскостного расположения.

Использованная литература:

1. Доусон П. Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. М.: Практическая медицина, 2016. [Douson P. Ye. Funktsional'nayaokklyuziya: otvisochno-nizhnechelyust-nogosustavadoplanirovaniyaulybki. Moscow: «Praktich-eskayameditsina», 2016. (In Russ.)].
2. Исайкин А. И., Смирнова Д. С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава //РМЖ. – 2017. – Т. 25. – №. 24. – С. 1750-1755.
3. Луцкая И. К. Рентгенологическая диагностика в стоматологии. М.: Медицинская литература, 2018. [Luts-kaya I. K. Rentgenologicheskayadiagnostika v stomatologii. Moscow: «Meditsinskayaliterature», 2018. (In Russ.)].
4. Нанда Р. Атлас клинической ортодонтии. М.: МЕД-пресс-информ, 2019. [Nanda R. Atlas klinicheskoyortodontii. Moscow: «MEDpress-inform», 2019. (In Russ.)].
5. Якупов Б. Р., Герасимова Л. П. Диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом, связанной с окклюзионныминарушеними, с применением сплинт-терапии //Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8. – №. 4. – С. 46-49.
6. Alomar X. et al. Anatomy of the temporomandibular joint //Seminars in Ultrasound, CT and MRI. – WB Saunders, 2007. – Т. 28. – №. 3. – С. 170-183.
7. Fiorillo L., Musumeci G. TMJ Dysfunction and Systemic Correlation //Journal of Functional Morphology and Kinesiology. – 2020. – Т. 5. – №. 1. – С. 20
8. Murphy M. K. et al. Temporomandibular joint disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies //The International journal of oral & maxillofacial implants. – 2013. – Т. 28. – №. 6. – С. e393
9. Serindere G., Belgin C. A. MRI investigation of TMJ disc and articular eminence morphology in patients with disc displacement //Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. – 2021. – Т. 122. – №. – С. 3-6.

 

 

 

Внимание!

Копирование материалов с сайта разрешено исключительно с указанием открытой индексируемой ссылки https://asgardmed.ru/. Не допускается: использование в ссылке атрибута rel=”nofollow”, использование внутреннего редиректа или других вариантов маскировки ссылки.