Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в практике врача остеопата

Резюме: в статье показана роль включения остеопатических методов диагностики в состав комплексного клинико-инструментального обследования больных с дисфункциейвисочно-нижнечелюстного сустава.

Введение: К одной из наиболее актуальных проблем стоматологии относится восстановление строения и функции зубочелюстной системы при различных видах дефектов зубов, окклюзионных нарушениях и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Это связано с увеличением доли старших возрастных групп в общем составе населения почти всех стран мира, а также с увеличением числа молодых пациентов, нуждающихся в протезировании.

Заболевания ВНЧС являются социально-значимыми, так как имеют длительное течение, могут сопровождаться выраженным болевым синдромом, значительной эмоциональной окраской и часто депрессией. В результате изменяется поведение человека и качество его жизни.

Объяснить противоречивость данных о распространенности дисфункции ВНЧС возможно мультифакторностью причин, непостоянством и неспецифичностью клинических проявлений, отсутствием четких диагностических критериев. А также тем, что лечением таких пациентов нередко занимаются специалисты разных профилей - невропатологи, оториноларингологи, хирурги-стоматологи, ортопеды-стоматологи, а теперь и остеопаты. Это затрудняет обобщение и систематизацию полученных данных, приводит к тому, что количество публикуемых данных о стоматологическом заболевании велико, но они носят неоднозначный и противоречивый характер.

Существующая терминологическая несогласованность сдерживает прогресс в исследованиях, затрудняет взаимопонимание специалистов и возможность сопоставления научных данных.

При описании дисфункциональных состояний ВНЧС в современной литературе используют более двадцати терминов: «синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов», «болевой дисфункциональный синдром ВНЧС», «темпоро-мандибулярный болевой дисфункциональный синдром», «артрозо-артрит ВНЧС», «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром», «функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава», «окклюзионно-мандибулярное нарушение ВНЧС», «миоартропатия височно-нижнечелюстного сустава», «функциональная артропатия», «артрогенно-миофасциальная пропозалгия» и др. В большинстве случаев эти термины используют для описания одного и того же состояния.

В настоящее время нет единого представления о способах и механизмах лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, с дефектами зубов и зубных рядов. Дискуссионным остается выбор съемной, несъемной, лечебной конструкции .

Практика современной ортопедической стоматологии нуждается в адекватных лечебно - диагностических комплексах для оказания помощи пациентам с дефектами зубов, зубных рядов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Проблемы дифференцированного подхода в постановке диагноза и выборе адекватной тактики индивидуального лечения при дисфункциях ВНЧС и жевательных мышц при восстановлении нормального функционирования зубочелюстной системы являются мало изученными и представляют большой научный интерес. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения у больных с синдромом дисфункции ВНЧС.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности клиники у пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС. 2. Выявить биомеханические дисфункции опорно-двигательного аппарата и краниомандибулярной системы у пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС. 3. Разработать диагностический алгоритм у данной категории пациентов

Объекты и объем исследования: Исследования проводились в клинике «асгард-мед», в период клинической работы с 2014-2015 г.

Под наблюдением находилось 54 пациента в возрасте от 18 до 55 лет, у которых был диагностирован синдром дисфункции ВНЧС, среди них 24 мужчин и 30 женщин. Результаты наблюдений фиксировались в историях болезни и специальных картах, которые затем использовались для статистической обработки данных.

Таб.1 Распределение больных по полу и возрасту.

В зависимости от тяжести клинических проявлений синдрома дисфункции ВНЧС все больные были разделены на три группы: лёгкой, средней и тяжёлой степени (Таб. 2). В качестве критериев диагностики тяжести синдрома дисфункции ВНЧС были использованы следующие: выраженность болевого синдрома, его длительность, степень ограничения открывания рта, количество миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах.

Таб.2 Распределение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по степени тяжести клинической картины заболевания.

Как видно из представленной таблицы, среди обследованных больных преобладали пациенты со средней степенью тяжести дисфункции ВНЧС как среди женщин, так и среди мужчин.

Методы исследования.

Клинические методы.

Обследование начиналось с опроса больных, выявления жалоб на боль в области лица, определенных групп зубов, других отделов полости рта. Из анамнеза выяснялись факторы, которые, по мнению больных, способствовали возникновению дисфункции ВНЧС. Внешний осмотр позволил оценить симметрию лицевого черепа. Оценивалась степень ограничения открывания рта, направление, последовательность и степень бокового смещения нижней челюсти, наличие хруста, щелканья в ВНЧС при открывании рта. Обследование пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС включало пальпацию жевательных и мимических мышц, области проекции ВНЧС в состоянии покоя и при движениях нижней челюсти. Головку нижней челюсти пальпировали через наружный слуховой проход.

Неврологическое обследование предполагало изучение неврологического статуса с целью выявления сопутствующих неврологических заболеваний, а также неврологических проявлений синдрома дисфункции ВНЧС. Все больные были осмотрены неврологом в начале и в конце курса лечения. Неврологический осмотр проводился по классической схеме.

Оценка контрольных моделей.

Изучение диагностических моделей челюстей заключается в проведении ряда антропометрических измерений. К ним относятся: измерение зубов, измерение зубных рядов, измерение апикальных базисов челюстей, определение пропорциональности 4 и 4 нижних зубов, боковых верхних и нижних зубов, 12 верхних и 12 нижних зубов. Кроме трансверзальных и сагитальных измерений определяли вертикальные отклонения в расположении отдельных зубов или их групп, а также нарушения формы зубного ряда в целом. Окклюзию определяли на гипсовых моделях используя классификацию Энгля.

Анализ окклюзии в артикуляторе позволяет установить физиологическое положение нижней челюсти по отношению к верхней, выявить нарушение окклюзии, связанные с преждевременными, отклоняющими контактами зубов, патологические суперконтакты, способствующие возникновению дисфункции.

Фотографический метод.

Последующий анализ помогает в определении вида сагитальной деформации. Сопоставив между собой фотографии, полученные до и после лечения, регистрировались изменения, наступившие в результате лечения.

У всех больных до начала ортодонтического лечения выполнены ортопантомографические и телерентгенографические обследования.

>На сегодняшний момент разработаны специализированные компьютерные программы для анализа цифрового изображения телерентгенограмм.

Однако ТРГ не позволяет с уверенностью судить о положении внутрисуставного диска, состоянии связочного аппарата и жевательной мускулатуры. В этом случае незаменимую помощь оказывает магнитно-резонансная томография ВНЧС.

Магнитно-резонансная томография.

В связи с этим было проведено обследование 22 человек с синдромом дисфункции ВНЧС с помощью магнитно-резонансной томографии. Анализ протоколов обследования показал следующее: в центральной окклюзии дислокация диска выявлялась в 53% случаев, с репозицией (при открывании рта) в 89%, без репозиции 12%, неправильное положение мыщелка нижней челюсти наблюдалось в 42%, дегенеративные изменения диска - в 93%, его перфорация - в 9%, гипермобильность в суставе при открывании рта - в 75% случаев. Результаты МРТ ВНЧС совпадали с данными остеопатического обследования и указывали на то, что в большинстве случаев при синдроме дисфункции ВНЧС наблюдается ограничение подвижности мыщелка с одной стороны и его гипермобильность с другой. При этом на стороне ограниченной подвижности отмечается наибольшая болезненность и ригидность тканей в проекции крылонёбной ямки при её пальпации. Вероятнее всего это явление обусловлено перенапряжением латеральной крыловидной мышцы. Таким образом, на МРТ ВНЧС отображаются как костные, так и мягкотканные элементы, что дает возможность определить их местоположение относительно друг друга при закрытом и открытом рте.

Компьютерная оптическая топография.

У пациентов до начала лечения с синдромом дисфункции ВНЧС зафиксированы значительные нарушения осанки. Индекс PTIв среднем составил 1,7±0,4 с нарушениями во всех плоскостях. Наибольшие изменения наблюдались в горизонтальной (индекс PTI-G в среднем составил 1,9±0,4) и фронтальной (индекс PTI-F равен 1,7±0,4) плоскостях. Среди дополнительных топографических параметров, также имеют место значительные отклонения от нормы в виде перекоса и скручивания таза II -III степени, отклонение туловища от вертикальной оси во фронтальной и сагитальной плоскостях. Угол латеральнойасимметрии в среднем по группе составил 9,7±2,3°. Выявленные системные нарушения в ОДА подчёркивают важное значение функции ВНЧС в поддержании постурального равновесия. Нарушение функции ВНЧС и патобиомеханические изменения в опорно- двигательном аппарате могут взаимообуславливать друг друга.

Результаты и их обсуждение. Анализ анамнестических данных показал, что развитию клинических проявлений синдрома дисфункции ВНЧС в большинстве случаев предшествовали: травматическое удаление зубов - у 18 человек (33%), воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - у 7 человек (12,9%), общее и местное переохлаждение - у 13 (24%), стоматологическое ортопедическое лечение - у 27 (50%), бруксизм - у 11 (20,3%), ортодонтическое лечение, направленное на восстановление зубных рядов, - у 19 (35,1%), длительное существование вторичной адентии - у 28 (51,8%), длительное пребывание с открытым ртом на стоматологическом приёме - у 26 (48,1%). Девять пациентов (16,7%) не могли указать какую-либо причину, с которой можно было бы связать начало заболевания. У трети больных (30,1%) отмечалось сочетание нескольких провоцирующих факторов в возникновении заболевания.

Пациенты обращались за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания - от 1-2 месяцев до 7-8 лет. У ряда пациентов (64%) дисфункция ВНЧС была выявлена при обращении по поводу болей в различных регионах опорно-двигательного аппарата.

На основании проведённого исследования у больных были выявлены следующие клинические проявления дисфункции ВНЧС: лицевые и головные боли у 54 (100%) больных, щёлканье в области сустава у 39 (72,2%), изменение амплитуды движения мыщелковых отростков у 35 (64,8%), дискоординация движений обеих сторон и связанная с ней девиация нижней челюсти при открывании рта у 54 (100%), напряжение мышц и периартикулярных тканей у 33 (61,1%), снижение слуха у 8 (14,8%) обследованных. Больные также предъявляли жалобы на боли в спине - 43 (79,6%), чаще шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, ощущение неустойчивости при ходьбе - 23 (42,6%), повышенную раздражительность - 27 (50%), общую слабость - 17 (31,4%), снижение работоспособности - 39 (72,2%), звон в ушах - 5 (9,2%), чувство страха — 11 (20,3%) больных.

В клинической картине дисфункции височно- нижнечелюстного сустава было также выявлено следующее: снижение высоты нижней трети лица у 34 (62,9%), асимметрия лица у 26 (48,1%), головокружение 8 (14,8%), покраснение глазных яблок у 7 (12,9%), мелькание «мушек» перед глазами у 4 (7,4%), неприятные ощущения в глазах у 19 (35,1%).

В результате неврологического обследования пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС у 80 (76,9%) пациентов были выявлены нарушения в неврологическом статусе, которые являлись проявлениями основного или сопутствующих заболеваний. Установлено, что нарушения чувствительности в области лица у больных с синдромом дисфункции ВНЧС при легкой степени тяжести встречаются крайне редко (только в одном наблюдении), у пациентов со средней и тяжелой формами расстройства чувствительности более частый симптом составляющий 86,3% от общего числа обследованных. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов чувствительные расстройства имели место на стороне боли.

Среди наблюдаемых больных острые стреляющие боли в зоне проекции ВНЧС отмечались у 3 (5,5%) пациентов, постоянные тупые боли у 14 (25,9%), сочетание постоянных тупых или ноющих болей с пароксизмально усиливающимися отмечено у 24 (44,4%) больных с дисфункцией ВНЧС, у 9 (16,6%) больных боли не имели определенного характера и продолжительности. Наиболее часто пациенты характеризовали боль как тупую 47 (87,%), глубокую 37 (68,5%), сильную 26 (48,1%), угнетающую 22 (40,7%). Иррадиация болей в затылочную область и шею отмечена у 37 (68,5%) пациентов, в наружный слуховой проход и в- ухо у 10 (18,5%) пациентов, в зубы верхней челюсти у 14 (25,9%). Чаще встречались сочетания иррадиации боли. При этом паттерн боли захватывал всю половину лица и в дальнейшем изменялся в зависимости от эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, в 14,4% случаев пациенты жаловались на ощущение жжения в области сустава, иногда в жевательной мышце.

Таб.4 Результаты остеопатической диагностики.

У всех обследованных пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС при остеопатической диагностике были выявлены выраженные нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата. При визуальном обследовании обнаружены следующие нарушения: асимметрия лица; разностояние основных симметричных костных ориентиров; отсутствие горизонтального расположения линий, соединяющих сосцевидные отростки височных костей, надплечья, нижние углы лопаток, концы 11 и 12 рёбер, гребни подвздошных костей, задние верхние подвздошные ости (ЗВПО), седалищные бугры, передние верхние подвздошные ости (ПВПО), наружный слуховой проход и скуловую дугу. Также были выявлены следующие изменения: деформация стоп, функциональная разница в длине нижних конечностей, отклонение центра тяжести во фронтальной и сагитальной плоскостях. При пальпаторном исследовании отмечена асимметрия лицевого и мозгового черепа, разностояние сосцевидных отростков, болезненное напряжение тканей в области краниальных швов, особенно чешуйчатого, височно- основного и затылочно-сосцевидного, выраженная болезненность и напряжение мягких тканей в проекции крылонёбной ямки (100%), асимметрия в натяжении суставных и внесуставных элементов при декомпрессии ВНЧС (100%), а также болезненное и асимметричное напряжение мышц субокципитальной области (100%). Особенно следует отметить наличие соматических дисфункций позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в "ключевых зонах" изменения физиологических изгибов позвоночного столба.

Таб.5 Локализация и частота соматических дисфункций позвоночно-двигательных сегментов у пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС.

Данные изменения оси тела сопровождались наличием болезненных триггерных точек не только в жевательных мышцах, но и в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и стабилизаторах таза. Из таблицы следует, что у больных с синдромом дисфункции ВНЧС наблюдается высокая частота соматических дисфункций позвоночника. Это обусловлено, может быть, тем, что патобиомеханические изменения ВНЧС не являются изолированными от биомеханики опорно-двигательного аппарата в целом. Компенсаторные изменения наиболее часто встречаются в позвоночно-двигательных сегментах С1-С2; С1-С2, С3-С4, С7- Th1, Th3-Th4, Th8-Th9, L3-L4; L5-S1 и КПС. Таким образом, синдром дисфункции ВНЧС сопровождается выраженными системными патобиомеханическими изменениями в опорно-двигательном аппарате.

Выводы: Изучены особенности клинической картины у пациентов с дисфункцией ВНЧС. Анализируя жалобы, причины и клиническую картину синдрома дисфункции ВНЧС, можно сделать вывод, что он может протекать легко и быть незамеченным пациентом или, наоборот, вызывать непереносимую боль. Длительность течения, интенсивность болей, широкая распространенность, а иногда и устойчивость к различным методам лечения нередко вызывает у пациента чувство тревоги, подозрение на новообразование в головном мозге и другие заболевания.

У всех обследованных пациентов с синдромом дисфункции ВНЧС при остеопатической диагностике были выявлены выраженные нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Результаты комплексного обследования показали патогенетическую взаимосвязь патобиомеханических нарушений краниомандибулярной области и опорно-двигательного аппарата при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Компенсаторные изменения наиболее часто встречаются в позвоночно-двигательных сегментах С1-С2; С1-С2, С3-С4, С7- Th1, Th3-Th4, Th8-Th9, L3-L4; L5-S1 и КПС. Расширение представлений о взаимосвязи измененной окклюзии и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с общими нарушениями организма позволяет поставить вопрос о необходимости комплексной диагностики патологии и лечения таких больных рядом специалистов, в том числе остеопатами, мануальными терапевтами.

Авторы статьи: Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в практике врача остеопата. Клинико - диагностические аспекты. А.М. Силаев*, С.В. Новосельцев** *Институт остеопатии СПбГУ, **Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

(Копирование разрешается только при наличии активной ссылки на статью.)